Kas İskelet Hastalıkları

Lokomotor Sistem Hastalıklarında Manuel Tıp ile Tanı ve Manuel Terapi ile Tedavi Yaklaşımı

Manuel Tıp eksen organ diye adlandırdığımız omurga ve ekstremite eklemlerindeki ağrı ve fonksiyon bozukluklarının işlevsel anlamda tanısını koyan, manuel terapi ise bu fonksiyonel bozuklukların tedavisinde yüzyıldan fazla bir süredir uygulanan manuel terapi, manipülasyon, mobilizasyon ve poztizometrik relaksasyon teknikleri gibi yöntemler ellerle yapılan bir tedaviyi kapsar.

Manuel tıp ve manuel terapi lokomotor sistem ağrılı hastalıklarının tanı, tedavi ve korunması ile ilgilidir.

Omurga ve ekstremite eklemlerindeki ağrı ve fonksiyon bozukluklarının tedavisinde kullanılan yöntemler; manipülasyon, mobilizasyon ve postizometrik relaksasyon teknikleridir.

Klasik yaklaşımın aksine tedavi için mevcut tedavilere ek olarak elle yapılan uygulamalarla ağrı ve ağrıya neden olan uyarıyı azaltmak için kullanılır.

Manuel tıp yaklaşımı ile yapılan manuel diyagnozda elde edilen sonuçlar, hastanın aktif katılımını sağlamak ve koruyucu hekimlik açısından hastalıkların önlenmesi için kullanılır.

Manuel tıp yaklaşımı ile bulguların tespiti ve tanının belirlenmesi sonrası; yumuşak doku hastalıklarında, nöromusküler hastalıklarda ve mobilizasyon gereken durumlarda fizyoterapistlere hasta gönderilebilir. Yakın geçmişe kadar manuel terapinin etkisi, yapan kişinin tecrübesi, tekniği ve hastanın anamnezi ile desteklenirdi. Fakat geçen yüzyılın sonuna doğru manuel terapi tekniklerinin gözlenen etkileri dikkate alınarak anatomik ve nörofizyolojik olayların tanımlandığı hayvan deneyi çalışmaları yayınlandı.

Yeni yayınlarda hastaların muayeneleri sonucunda uygun olan hastalarda bele uygulanan manipülasyon ve mobilizasyon sayesinde ağrı şiddetinde belirgin azaltıcı etkiler gözlemlenmiştir (Heymann, Fischer, Herget, Nazlikul, Locher, Bronfort, Chou, George, Pickar, Santilli).

Manuel terapinin amacı, eklemlerdeki blokaj olarak (ya da disfonksiyon) adlandırılan kısıtlanmış hareketi postural denge içinde, en yüksek derecede ve ağrısız olarak artırıp fonksiyonu sağlamak ve beden mekaniğini korumaktır.

Manuel terapinin güvenli bir şekilde uygulanması lokomotor sistemin anatomik, biyomekanik ve nörofizyolojik olarak detaylı incelenmesini gerektirir.

Endikasyon ve kontrendikasyonları ayırt edebilen özel eğitimli uzmanlar tarafından uygulanmalıdır.

Modern tıptaki gelişmeler baş döndürücü olmasına karşın eksen organ ve omurga sistem hastalıklarında hala ‘’fonksiyonel tanıdan’’ çok uzaktır.

Boyun, sırt ve bel için çekilen BT ve MR çoğu hastanın klinik şikâyetlerini açıklamaktan uzaktır.

MANUEL TIP VE BÜTÜNCÜL TIPTA NÖRALTERAPİ YAKLAŞIMI İLE GÖZLEMLERİMİZ:

• Pseudoradiküler sendrom - %60 (Yani herhangi bir sinir kök basısı olmayan)
• Lokal ağrı sendromu - %38 (Lokalde yer alan ligament, kas, eklem, dolaşım vd oluşumlar ile ilgili)
• Radiküler sendrom - %2 (Bu sorunların maksimal %2 kadar sinir ve sinir kök basısı kaynaklıdır)

ÖZELLİKLE LOKAL AĞRI SENDROMU NEDEN OLAN BAZI OLUŞUMLARA BELİRTMEKTE FAYDA VAR:

LİGAMANLAR

Eksen organ omurganın stabilitesine katkıda bulunan ve direncini artıran oluşmaların en önemlisi ligamanlardır. Ligamanlar sempatik sinir sistemi tarafından yangın birer innervasyonuna sahiptirler. Omurga ve eksek organ alanlarında yer alan bu ligamanların kasılması veya gerilmesi, segmental disfonksiyon fozukluklarına neden olur. Hem omurganın hereket kabiliyetini azaltır hem de kişi tarafından ağrı olarak algılanır. Manuel tıp yaklaşımı ile tespit edilen bu ligaman disfonksiyonları manuel terapi yaklaşımı ile germe egzersizleri yapılırken söz konusu olan disfonksiyon tespit edilen seviyelerde ligamanlara nöralterapi yaklaşımı ile enjeksiyon yapmak, etkili bir tedavi seçeneği olabilir.

FASET EKLEMLER

Faset eklemler, segmentin hareketini yönlendiren eklemler olup kayarak hareket ederler. Sinovyal doku ve fibröz bir kapsül ile kaplıdırlar. Ligamanların yanı sıra fasetlerinde omurganın stabiliteye önemli katkıları vardır. Ayrıca vücudun uzaydaki konumunu değerlendiren reseptörler içerirler (propriosepsiyon). Ramus dorsalisin medial dalı tarafından innerve edilir. Fasetlerde ligaman gibi saygın bir sinirsel innervasyonuna ve vejetatif sinir sistemi açısından oldukça zengin bir yapıya sahiptirler. Faset blokajı, dejenerasyonu omurganın fonksiyonel ve dejeneratif hareket kısıtlılığında ve ağrılarının önemli nedenleri arasında yer alırlar.

KAS ADALE DOKUSU

• Multifidus kasları başta olmak üzere omurgaların lokal ve işlevsel bütünlük içinde yer alan adale yapıları temel olarak, eksen organın dinamik stabilitesini ve hareketin kontrolünü sağlarlar. Kasların kemiğe yapışma yerleri, adalenin kendine oranla vejetatif sinir sistemi açısından daha zengindir.
• Eğer segment içindeki patolojik uyarılar ortadan kaldırılamazsa, segmental refleks hattı yoluyla ilk önce adaleler etkilenir ve tonus artışı ortaya çıkar.
• Fonksiyonel boyun, sırt ve bel ağrılarının büyük bir kısmı adale kaynaklıdır ve en sık etkilenen adale m. multifidus’tur. M. multifidus monosegmental olarak ramus dorsalis tarafından innerve edilir ve segmental hareketten sorumludur. Bu adalede tonus artışının tespit edilmesi, segmental disfonksiyon varlığını gösterir.

FASYA ZİNCİRİ

• Bedenimiz, baştan ayağa kadar kesintisiz olarak devam eden bir fasya sistemi ile sarılmıştır. Deriye sıkıca bağlanır ve vücudun en derin yapılarına kadar ulaşır. Bedenimizdeki bütün sistemlerle bağlantılıdır. Özellikle yüzeyel katmanında yoğun sinir reseptörleri vardır. Bu sinir liflerinin yaklaşık 2/3’nün sempatik lifler olduğu düşünülmektedir. Ancak vasküler beslenmesi zayıf olduğu için, eğer hasar görürse kendini tamir edemez.
• Kesintisiz olarak devam eden yapısı sayesinde, sinir sistemi ile entegre bir sinyalizasyon sistemi olarak görev yapar. İnnervasyon zenginliği nedeniyle özellikle adaleden gelen bilgileri uzak bölgelere ve üst merkezlere iletir. Fasya kaynaklı ağrılar polisegmentaldir. Dolayısıyla yansıyan ağrıda önemli rol oynarlar.

​AĞRI VE KORUNMA MEKANİZMASI

Burada bilinen ağrı algı fenomeni ve nosiseptif uyarıya santral sinir sistemi cevabı oluşur;

Segmental seviyede WDR nöronlardan akson kollateralleri ayrılır ve internöronlar üzerinden ait oldukları alfa ve gama motor nöronlara ulaşırlar.

Bunun sonucunda örneğin bu bilgi dirsek fleksörüne ulaşır ve kol tehlikeli bölgeden uzaklaşır. Eş zamanlı durma ve konum refleksleri uyarılır, savunma ve kaçış bağlantısı olur. Bu süreçte eş zamanlı olarak antagonist hareket eden kasların engellenmesi söz konusudur. Yani kolu tehlikeden uzaklaştırmak için biceps kası kasılırken eş zamanlı olarak antagonisti olan triseps kası inhibitör motorik internöronla engellenir. Bu bağlantılar tehlikelerden korunma refleksinin temelini oluşturur. Bilinçli beyin güdümlü koruma reaksiyonundan önce segmental reflekslerle ekstremiteler korunur.

MANUEL TIP YAKLAŞIMI İLE SEGMENTAL DİSFONKSİYON

Bir omur eklemi fazla ya da yanlış kullanılırsa ekstremitenin durumu ile ilgili nosiseptif uyarılar merkeze gider. Koruma refleksiyle kısa otokton kaslarda, Mm rotator ve multifidilerde spastik koruma gerilimi oluşur. Bu durum tekrarlayıcı ya da yüksek şiddette olduğunda aşırı koruma refleksiyle vertebral disfonksiyon meydana gelir. Blokaj ya da disfonksiyon manuel tıp anlamında koruma refleksinin bir formudur ve amaç organizmayı korumaktır.

Bu tarz disfonksiyonlar eklem hareket açıklığının testinde olduğu gibi bazı yönlerde nosiseptiflerin artması (kilitli yön), bazı yönlerde ise azalması (serbest yön) ile mekânsal olarak düzenlenir. WDR nöronlarda sadece ilgili eklemden gelen afferentler değil, her biri tek segmentten gelen değişik anatomik sistem afferentleri de konverge olur. Bunlar deri, kas, tendon ve iç organ afferentleridir. Sayısız klinik örnekle gösterilebilen vertebra dışı yapılardan gelen nosiseptörler, motorik sistem aktivasyonuyla aynı yolun sonunda vertebral disfonksiyona neden olur (Heymann 2005, Nazlikul 2010).

Aynı şekilde çevresel faktörler ve intrapsişik dispozisyonlar da motorik reaksiyon hazırlığını regüle ederler (psikomotorik yol). Korku, stres veya kaçış durumu, merkeze çıkan yollar ve gama motorik sistem üzerinden gider, kasları hazır hale getirerek artmış omur eklem blokajı meydana getirirler. İlk yapılması gereken esas problemin ayırıcı tanısının yapılıp çözümlenmesidir. Genelde esas sorun hareket sisteminde değil sistemden çok uzakta olan nosijenaratörlerdedir. Bu bazen trigeminal bölgedeki dişlerin veya temporomandibular eklem sorunlarının sakroiliak blokajdan, bazen servikal bölgedeki disklerin torakal blokajdan sorumlu olması gibi durumlar olabilir (Nazlıkul).

Ayrıca malignitelerin erken tanısı da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

MANUEL TIP VE MANUEL TERAPİ AÇISINDAN NELER YAPILABİLİR;

• Eksen organ boyunca sorunlu olan segment veya segmentlerin tespit edilmesi.
• Kipler cilt kaydırma testi yardımıyla sorunlu eksen, ilişkide olduğu ve olabilecek yapıların anlaşılmasını sağlamak
• Vejetatif Sinir sistemi ve özellikle sempatik sinir yönünden zengin olan ligamanlara hipo veya hiperlabilitenin regülasyonu
• Faset eklemde meydana gelen hareket kısıtlığının diğer adıyla blokajların mobilizasyon ve manipülasyon ile çözülmesi ve söz konusu olan fasetin kendisi başta olmak üzere komşu faset eklemlerinin nöralterapi açısında enjeksiyonu 
• Sakroiliak eklemin manipülasyonu, mobilizasyonu ve nöralterapi yaklaşımı ile enjeksiyonu
• Hem eksen organda hem de bedenin geri kalan bölgesinde aktif olarak tetik nokta dediğimiz triger noktalarının tespiti. Nöralterapi yaklaşım ile enjeksiyonu ve ilgi kasların germe egzersizin uygulanması
• Çene ve temporomandibular eklemin (TME) değerlendirmeye tabi tutulması
• Yürüyüş ve duruş pozisyonu için ilişkideki organların değerlendirip düzenlenmesi

Dr. Hüseyin Nazlıkul
Manuel Tıp Ağrı Regülasyon Derneği (MTAR) Başkanı
Bilimsel Nöralterapi Regülasyon Derneği Başkanı
İFMANT Başkanı

Faydalandığım Kaynaklar :

•    Nazlikul, H: Nöralterapi Ders Kitabı 
•    Nazlikul, H: Nöralterapi Başka Bir Tedavi Mümkün
•    H. Barop’un (Çevirmen H. Nazlikul) Nöralterapi Atlası 
•    L. Fischer’in  ( Çevirmen H. Nazlikul ve Y. Tamam) Nöralterapi Kitabı
•    James W. NcNabb ( Çevirmen H. Nazlikul ve Y. Tamam) Eklem ve Yumuşak Doku Enjeksiyonları
•    Weinschenk, S: Neuraltherapie 
•    Fıscher, L et: Lehrbusch Integrative Schmeztherapie