Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (International Association for the Study of Pain/ IASP) 1994 yılında terminolojideki karışıklıkları önlemek amacıyla yeni bir tanımlama yapmıştır. Buna göre; Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonlarının bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır (79, 93, 98).  

Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar ve yıllar içinde şiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif ağrıdan çok farklıdır çünkü nosiseptif ağrı, uyaran ortadan kalktıktan sonra hızla düzelir (88).

Nöropatik ağrı nedenlerini, santral ve periferik nedenler olarak ikiye ayırmak mümkündür.

Periferik Nöropati Nedenleri
Travma/cerrahi/basınca sekonder hasar Metabolik bozukluklar Enfeksiyonlar Kansere bağlı Toksin yüklenmesi İatrojenik ilaç Alkol ve sigaraya sekonder Vasküler hastalıklar Beslenme yetersizlikleri ve düzensizlikleri Ağır metaller Bozucu alanlar  

Santral Nöropatik Ağrılar
Strok Spinal kord lezyonları Multipl skleroz Tümörler

Genellikle bu grup ağrı sendromlarının en sık görülenleri diabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS olarak sıralanabilir. Nöropatik ağrı genellikle yanma, iğnelenme şeklinde olan ve hastalar tarafından rahatsız edici garip bir his olarak tarif edilir.

Nöropatik ağrının tanı ve tedavisi son yıllarda gerek klinisyenlerin, gerekse araştırmacıların en çok üzerinde durduğu ağrı sendromlarından birisi olmuştur. Bunun nedenleri:

a. Sinir sistemi zedelenmeleri sonrasında ortaya çıkan ağrı sendromlarının farkına varılması,

b. Nöropatik ağrılı hastaların tedavisinde yeterli başarı oranlarına ulaşılamamış olması,

c. Nöropatik ağrı mekanizmalarının olası tedavi modalitelerinin çalışılabildiği ve araştırılabildiği hayvan modellerinin geliştirilmesi olarak sıralanabilir.

Nöropatik ağrıda somatosensoriyal sistemin anormal uyarılması söz konusu olduğu için, ağrı spontan olarak ortaya çıkar. Buna ağrı eşiğinde düşme eşlik eder. Dolayısıyla normalde ağrısız olan bir uyaran, ağrı oluşturabilir (allodini).

Uyarana karşı oluşan duyarlılık artışının hem süresi hem de amplitüdü abartılı boyutlara ulaşabilir (hiperaljezi).

Nöropatik ağrı sendromları arasında en önemli grubu oluşturan diabetik nöropati, periferik nöropatiler arasında tanı açısından daha kolay ancak tedavi açısından oldukça zor bir grubu oluşturmaktadır. Kesin olarak bilinmemekle birlikte diabetik nöropatinin genel olarak diabetli hastaların %50’sinde görüldüğü kabul edilmektedir. Diabetes mellitusta ortaya çıkan nöropati mekanizmaları ile ilgili çok çeşitli görüşler ileri sürülmesine karşın, diğer nöropatik ağrı sendromlarında olduğu gibi mekanizması kesin olarak açıklanamamaktadır. Yüksek seyreden kan şekerinin periferde fruktoz ve sorbitol artışına neden olduğu ve bu maddelerin periferik sinir hasarına yol açtığı ileri sürülmektedir. Ancak klinikte rastlanan nöropatik bulguların tümünü bu yolla açıklamak mümkün değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, bu hastalarda otoimmün mekanizmaların da rol aldığını göstermekte ve sinir hasarına antinöral otoantikorların neden olduğu öne sürülmektedir. Aynı çalışmalarda mikrovasküler mekanizmaların etkisi, endonöral ve epinöral vasküler değişikliklerin oluşturduğu iskeminin sinir hasarına neden olduğu belirtilmektedir (68, 66, 94,98).

Büyüme hormonu ve glikoprotein laminin gibi endokrin faktörlerin de mekanizmada rol oynadığı düşünülmektedir. Bu hasta grubunda oluşan sinir hasarının hastalıkla birlikte süreklilik göstermesi ve farklı mekanizmaların klinik tabloda rol alması, tedavide yaşanan zorlukları da açıklamaktadır (14).

Diabetik nöropati farklı klinik tablolar şeklinde karşımıza çıkabilmekte ve fokal nöropatiler, trunkal nöropatiler ya da mikst simetrik distal nöropatiler şeklinde görülebilmektedir. özellikle mononöropatinin diğer nöropatik ağrı sendromlarından ayırıcı tanısı zorluk göstermektedir. Farklı klinik tablolar arasında en sık görüleni mikst simetrik distal nöropatiler olup, hastada diabetin varlığı biliniyorsa tanı açısından en kolay olanıdır (1, 3, 7, 38).  

Klinik tablonun ağırlığı hastadan hastaya çok farklılık göstermekle birlikte, bu grup hastalarda başlangıçta uygulanan koruyucu tedavi yöntemlerinin, nöropatinin şiddetini azalttığı bilinmektedir.

Kronik nöropatik ağrı sendromları arasında en karmaşık olanı kuşkusuz Kompleks Rejyonel Ağrı Sendromlarıdır (CRPS). Klinik olarak iki grupta incelenen CRPS (I ve II) için birçok araştırma ve klinik yaklaşım olmasına rağmen patofizyolojisi, hastalığın seyri ve tedavisi ile ilgili birçok bilinmeyen bulunan ağrı sendromlarının başında gelmektedir. Nöropatik ağrısı ya da CRPS olan hastalarda semptomlar çok çeşitlilik göstermektedir (54).  

Hastalarda tarif edilen en sık semptom, spontan yanma ve iğnelenme tarzında ağrıdır. Hastaların % 69’unda ise hafif mekanik uyaranlarla (elbisenin etkilenen bölge ile teması gibi) o bölgede hiperaljezi /allodini tespit edilebilmektedir. Hastalar ayrıca çevre ısı değişikliklerine ileri derecede hassastırlar. Klinik olarak CRPS Tip II’de (Kozalji; Major sinir zedelenmesiyle ilişkili olan CRPS) hastaların çoğunda semptomlar nöropatiye benzer (elektriklenme hissi, keskin ve batıcı nitelikte ağrı). Bu gruptaki hastalarda ayrıca zedelenmiş sinirin innerve ettiği bölgede allodini (ağrılı olmayan uyarıya ağrı yanıtı) ile birlikte hipoestezi de gözlenebilir. Vazomotor otonom bozukluğuna bağlı olarak, etkilenen ekstremitede renk ve ısı değişiklikleri saptanabilir. Bu hasta grubunda asimetrik cilt terlemesi gibi sudomotor değişiklikler de olabilir. CRPS’li hasta grubunda ciltte, tırnaklarda ve kıllanmada trofik değişiklikler saptanabilir. Hastaların birçoğu hastalığının belli bir döneminde, etkilenen ekstremitenin ödemlendiğini, hareket kısıtlılığı olduğunu belirtmekte, ekstremitede zayıflık ve kuvvet kaybı da görülebilmektedir (43, 44, 49).

Nöropatik Ağrıda Tanı

Nöropatik ağrı tanısında kullanılan parametreleri subjektif ve objektif olarak ayırabiliriz. Subjektif değerlendirmede yer alan en önemli faktörler ağrı tipi ve şiddetinin belirlenmesidir. Bu değerlendirmede birçok farklı ağrı skalası önerilmekle beraber, hangi skala kullanılırsa kullanılsın detaylı ve doğru bir anamnezin tanıda çok önemli olduğu unutulmamalıdır (34, 6, 8, 38, 39)

Fizik muayenede motor sistem değerlendirmesinin yanı sıra, sensoriyel sistem ve otonom sinir sistemi muayenesi de yapılmalıdır. Sensoriyel değerlendirmenin en önemli bölümünü oluşturan duyu muayenesinde ağrının yanı sıra, dokunma, basınç, pozisyon ve vibrasyon duyuları da değerlendirilmelidir (100).

Teşhisin Desteklenmesinde Kullanılan  Objektif Testler

Klasik Testler

1- Pinprik ve dokunma testleri: çok nonspesifik olmasına karşın, nöropatik ağrı sendromlarında ilk kullanılan testlerdir. Hiperaljezi ve allodininin varlığını göstermek açısından önemli olmakla birlikte hasta ile kesin kooperasyon ve hasta eğitimi gerektiği için doğruluk oranları düşüktür. Bu amaçla geliştirilmiş filamanlar olduğu gibi bazı klinisyenler, pamuk, fırça ve iğne gibi daha basit materyaller de kullanmaktadırlar. Testi uygulayan kadar kullanılan ekipmanın da önem taşıdığı bu testler, tek başlarına çok anlamlı sonuçlar vermese de diğer objektif testlerle birlikte kullanılabilirler.

2- Radyolojik testler: Radyografik olarak kemik demineralizasyonu, CRPS teşhisinde spesifik bir bulgu değildir. Hastalarda ekstremitenin kullanılmamasına bağlı da demineralizasyon olabilmektedir.

3- Kemik Sintigrafisi: Kemik sintigrafisinin teşhiste yardımcı bir yöntem olabildiğine yönelik yapılan çalışmalarda çelişkili bulgular vardır.  

4- Isı ölçümü: Cilt kan akımını yansıtması nedeni ile, termometre, tele termometre ve termografi yöntemleri ile ölçülür. ölçümün anlamlı kabul edilebilmesi için, normal cilt ısı değeri ile 1.5 ºC’lik ölçüm farkının olması gerekmektedir. Termografik görüntüleme, otonom fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanışlı olan bir testtir. Bu değerlendirme için ortam ısısının 22º C’de stabil olması gerekmektedir. Soğuk stres testine cevabın olmaması veya tekrar ısınmanın gecikmesi, klinik teşhiste anlamlı olabilir.  

5- Periferal Kan Akımı: Lazer Doppler Flovmetre ile ölçülen kan akımı, sempatik fonksiyon bozukluğunda erken teşhis sağlamaktadır. Bu yöntem periferik nöropati ya da CRPS teşhisinde yardımcı olabilir.

6- Kantitatif Terleme Testi: Bu test dinleme halinde ve uyarılmış terleme cevaplarındaki bozuklukları araştırmaktadır. Meydana gelen değişiklikler periferal otonom fonksiyonlardaki patolojik değişiklikleri yansıttığını düşündürebilir.

7- Kantitatif Duyusal Testler: Vibrasyon, ısı ve soğuk duyularının iletilmesini sağlayan küçük sinir liflerinin fonksiyonlarını test etmektedir. Spesifik olmamakla birlikte ayırıcı tanıda destekleyici olabilir.

8- Elektromiyografi-Sinir İleti Hızı Testi: Büyük sinir liflerinin zedelenmesinde fikir verebilir. Fakat tedavide veya prognozda bir etkisi bulunmamaktadır.

Modern Testler

1- Mikronörografi: Sinir fonksiyonlarının en detaylı biçimde incelenebildiği bir test olması nedeniyle, nöropatik ağrı sendromlarının tanısında en objektif yöntemlerden birisidir. Periferik sinirlere mikroelektrodların yerleştirilmesi ve spesifik sinir liflerine ait kayıtların alınması prensibine dayanmaktadır. özellikle periferik nöropatide, C liflerinin fonksiyonlarının belirlenmesi açısından spesifik bir test olarak kabul edilmektedir. Gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında sıklıkla kullanılmakla birlikte klinik kullanımı, hastanın kooperasyonunun şart olması ve deneyimli kişilerce yapılabilmesi nedeniyle henüz oldukça kısıtlıdır.

2- Laser ile uyarılmış potansiyeller (Laser evoked potentials): İnfrared CO2 ve ısı ile uyarılmış potansiyellerin kullanıldığı bu yöntem, sensoriyel sistemin değerlendirilmesinde çok değerli sonuçlar vermekle birlikte özellikle kullanılan sistemlerin pahalı olması önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır.

3- Sensoriyel sinirlerin ileti eşiği: Transkutanöz spesifik elektrodlarla yapılan bu test, son yıllarda popülarite kazanmış olup, nöroselektif elektriksel stimuluslara alınan yanıtların değerlendirilmesi prensibine dayanır. Ancak cilt kalınlığı, ödem ya da cilt ısısı gibi etkenler sonuçlara etki etmektedir. Non-invaziv ve multimodal olması nedeniyle klinik kullanımını önümüzdeki yıllarda artıracak olan bu yöntem, şimdilik genellikle klinik çalışmalarda kullanılmaktadır.

4- Deri punch biyopsi: özel boyama yöntemleri aracılığıyla, miyelinsiz ve ince miyelinli periferik sinir liflerinin tetkik edilmesi için kullanılmaktadır.

Tedavi

Nöropatik ağrı sendromlarında daha başarılı bir tedavi uygulamak için ilk şart, değerlendirme ve tanının erken yapılmasıdır. Erken yapılmış bir sınıflama ve doğru yapılmış bir sensoriyel değerlendirme, tedavide çok önemli rol oynamaktadır.  

Aynı hastalığı olanları benzer şekilde tedavi etmek, tek bir hastalık için semptomların ortaya çıkışında birden fazla mekanizmanın olabileceğini akılda tutmak, hastalığın seyri sırasında değişik mekanizmaların dönemsel olarak baskın karakter kazanabileceğini unutmamak ve değişik hastalıkların aynı semptomları yapabileceğini akılda tutmak gerekmektedir.  

Nöropatik ağrısı olan hastalarda tedavinin hedefi, spesifik belirti ve semptomlara karşı olmalıdır. Tedavi yaklaşımı ağrının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.

I. Nöropatik ağrının tedavisinde kullanılan ilaçlar:
Trisiklik antidepresanlar Antikonvülzanlar Antiaritmikler Opiatlar Oral ve topikal lokal anestezikler Ketamin Kapsaisin krem

Genel olarak trisiklik antidepresanlar ve özellikle Amitriptilin ilk seçilen ajan olmakta, bu ilaca yanıt alınamadığı takdirde antikonvülzanlar kullanılmaktadır (54).

Antidepresanların, serotoninerjik ve noradrenerjik mekanizmalar üzerinden etki ettiğinin ortaya konmasından sonra, SSRI grubu antidepresanların nöropatik ağrıda etkin olabileceği düşünülmüş, ancak yeterli sayıda kontrollü çalışma bulunmamakla birlikte, bu ajanların amitriptilin kadar etkin olmadığı görülmüştür. Gerek antidepresanların, gerekse antikonvülzanların yan etkileri, bu ilaçların uzun süreli kullanımlarında ciddi sorunlara neden olmaktadır. Ayrıca her hastada benzer etkinlikleri görülmediği gibi, aynı hastanın tedaviye yanıtı da tedavi süresince çok değişkenlik göstermektedir. Bu ilaçların kullanım süreleri ve dozları konusunda da bir fikir birliği bulunmamaktadır (78).

Opioidlerin nöropatik ağrıda kullanımları ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Bazı klinisyenler nöropatik ağrının opioidlere dirençli ağrılar olduğunu iddia ederken, diğer bir grup etkili olduklarını ancak doz ayarlamasının doğru yapılması ve gerekirse yüksek dozlara çıkılması gerektiğini bildirmektedirler. Opioid ajanlar içerisinde şüphesiz en etkili olanı, zayıf bir sentetik ajan olan Tramadol Hidroklorid olup serotonerjik mekanizmalar üzerinden etki gösterdiğinin ortaya konmasından sonra yapılan çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir (92).  

Oral ya da topikal lokal anestezikler daha az sıklıkla kullanılmakta ve etkili oldukları gösterilen az sayıda çalışma bulunmaktadır. Deneysel çalışmalarda kullanılan kapsaisin kremin çok düşük konsantrasyonlarda desensitizasyon yaptığının ortaya konmasından sonra, özellikle zona zoster ve postherpetik nevralji vakalarında etkinliğinin gösterildiği çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Ancak yaygın klinik kullanımından söz edilemez. Ketamin de aynı şekilde nöropatik ağrıda önemli bir alternatif olarak görülmüş ve yapılan çalışmalarda başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak gerek yan etki profili, gerekse uzun süreli kullanımının zorluğu klinik kullanımını kısıtlamakta, oral formunun bulunmaması da önemli bir sorun oluşturmaktadır. Tüm olumsuzluklara rağmen gerek deneysel gerekse klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılmaktadır (62).

Son yıllarda nöropatik ağrı tedavisinde yer alan önemli bir seçenek de Gabapentin olmuş ve başlangıçta düşünüldüğü gibi GABA üzerinden etki etmediği ortaya konduğu halde, bilinmeyen bir mekanizma ile nöropatik ağrıda etkili olmaktadır. Gabapentinin, gerek terapötik aralığının çok geniş olması, gerekse yan etkilerinin diğer ajanlara göre azlığı, klinik kullanımını artırmaktadır. Proteinlere bağlanmaması, metabolize edilmemesi, karaciğer enzimlerini indüklememesi ve inhibe etmemesi nedeniyle diğer ilaçlarla etkileşime girmemesi de kullanımını artırmıştır. (36)

Nöropatik ağrı tedavisinde farklı semptomlara göre farklı ajanlar önerilmektedir. Devamlı yanma ağrısında Amitriptilin, zonklama ve keskin ağrıda Karbamazepin ve Fenitoin, daha az sıklıkla Valproat ve Tokainid, parestezi/dizestezi ön planda ise Fenitoin ve Meksiletin, allodinide ise Gabapentin, Amitriptilin ve Ketamin kullanılmasını öneren çeşitli çalışmalar mevcuttur. Medikal tedavinin yeterli olmadığı bazı nöropatik ağrı sendromlarında sempatik bloklar ve çeşitli nöromodülasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Hasta seçim kriterlerinin çok önem kazandığı bu tedavi yöntemlerinin uygulanması, özellikle mekanizmada sempatik sinir sistemi ve nöropatik ağrı ilişkisinin ortaya konamaması nedeniyle hâlâ tartışılmaktadır. Bu tedavileri uygulamadan önce mutlaka prognostik girişim yapılarak, hastanın tedaviden yararlanıp yararlanmayacağının ortaya konması gerekmektedir (67, 78, 23).

II. Nöralterapi ile Nöropatik Ağrıya Yaklaşım:  

Son yıllarda giderek artan çalışmaların ışığında, nöropatik ağrı mekanizmasında sağlanan ilerlemeler, önümüzdeki yıllarda tedavi modaliteleri arasında belki de en tartışmalı grup olan nöropatik ağrıların tedavisinde spesifik ajan ya da yöntemlerin bulunmasını sağlayacaktır.

II.I. Nöralterapi’nin Uygulama Koşulları:  

Doğru ve sağlıklı nöralterapi uygulamanın ön koşulu, çok iyi anatomi ve topografik anatomi bilgisine sahip olmayı gerektirir. Anatomi bilginin yanı sıra, doğru uygulama tekniklerine de vakıf olmak, olmazsa olmazlardandır. Bunun için kitabi bilgiden çok, usta çırak ilişkisi ve doğru bir eğitim programından geçmek gerekir. Nöralterapi girişimsel bir metottur. Onun için de girişimsel uygulamalarda olduğu gibi ciddi yaklaşım göstermek zorunluluğu vardır. Bu açıdan bakıldığında bu girişime ihtiyaç olup olmadığı iyi sorgulanmalıdır. Bu pencereden bakıldığında aşağıda sıralayacağımız soruların yanıtları aranmalıdır (1,2,3,5,6,11,12,34).

Uygulama yapılması gerekli midir?

Yapılacak uygulama konusunda ön beceri ve tekniğe hakim misiniz?  

Tanı ve hastalığı ortaya çıkaran neden yeteri kadar sorgulandı mı?  

Uygulamayı düşündüğünüz enjeksiyon hakkında yeteri kadar eğitim aldınız mı?

II.II. Nöralterapi’de Patofizyoloji’nin önemi ve Temel Madde Kavramı

1. Rickers'in İlişkili Yapıların Patolojileri Teorisi:

Zorlu ve uzun süreli mikroskopik incelemeler sonucunda, bir grup sağlıklı hücrenin patolojik hücre grubuna dönüşmesine neden olan patolojik uyarının, hücre ya da hücre duvarından değil, sempatik sinir liflerinden (hücre duvar fonksiyonlarının büyük çoğunluğunu düzenleyen yapılar) kaynaklandığı gösterilmiştir (28, 35, 36).  

Bilindiği gibi organizmadaki bütün hücreler sıkı bir birliktelik gösterir ve sempatik sinir sonlanmalarıyla düzenlenirler. Dolayısıyla hücre ve hücre duvarı fonksiyonlarının büyük çoğunluğu, bu lifler tarafından organize edilir.  

Ricker'a göre tüm bilinen uyaranlar (mekanik, termal, elektromanyetik ve kimyasallar: nörotransmitterler, hormonlar, toksinler, mikroorganizmalar) hücre veya hücre duvarına değil, öncelikle afferent sempatik nöronlara etki ederek, bunların frekans ve amplitüdlerinde değişiklikler yaparlar (13).

Burada özellikle perivasküler sempatik lifler önemlidir. Rickers’in yapmış olduğu pek çok klinik ve histopatolojik incelemede, organlarda yapısal herhangi bir değişiklik oluşmadan önce, damarların etrafında yer alan sempatik sinirlerde disfonksiyonlar ve değişimlerin oluştuğu tespit edilmiştir (1,13).  

Yani hastalık klinik bulgu vermeden önce, vejetatif sinir sisteminde ve lenfatik dolaşımda değişiklikler başlar. Organlar daha sonra etkilenerek çeşitli semptomlar ortaya çıkar (1,6,13).

Nöralterapi Akademisi klinik gözlemlere dayanarak bunu yıllar önce ortaya koymuş olsa da, bu araştırma demir perdenin kalkmasıyla ulaşılabilir hale gelmiştir (Magdeburg üniversitesi, Almanya).  

Organizma o bölgedeki toksinleri uzaklaştırır ya da patolojik uyaranı bir şekilde bozarsa veya ilaçlarla bunların üstesinden gelinirse, uyarı sonlanır.  

Eğer organizma bunu başaramazsa sempatik sinir sistemi devamlı olarak etkilenecek ve kronik bir yanıt verecektir. Rickers bu teorisini canlı hayvan deneyleriyle de ispatlamıştır.
 

2. Pischinger ve Heine’nin “Grund Sistem-Temel Madde Teorisi”:

Yeni gelişmeler sayesinde Rickers’in çalışmaları yakın zamanlarda Pischinger ve sonrasında da H. Heine tarafından tamamlanmış ve “Grund (Temel) Sistem Teorisi” olarak adlandırılan üçüncü bir teori tanımlanmıştır. Bugün Nöralterapinin etki mekanizması, bu teoriyle açıklanmaktadır (13).  

Bu teoriye göre hastalıkların oluşumunda sadece sempatik sinir sonlanmalarının değil, aynı zamanda interstisyumda bulunan proteoglikan, glikoprotein, konnektin, kollajen, elastin ve fibronektin gibi birleştirici proteinlerin ve diğer yapıların da önemli rol oynadığı ortaya konmuştur (13, 36).

“Temel Madde” olarak adlandırılan bu yapı, filogenetik olarak sinir ve hormon sisteminden daha önce oluşmuştur.  

İnterstisyumda yani hücreler arası mesafede bulunan oluşumlar, kapiller yapılar, lenfatik kanallar, serbest sonlanan vejetatif sinir sistemi ve temel maddedir (13, 36,12).  

Temel madde, matriks olarak da adlandırılmaktadır. Böbrekler, akciğerler, karaciğer ve deri gibi detoksifiye edici organların aşırı yük altında kalması durumunda, temel madde toksik atıkların deposu haline gelir ve buradaki yapılar olumsuz olarak etkilenir.  

Elektron mikroskopisi ile cıva ve diğer toksik maddelerin ekstraselüler alanda yani matrikste tuzaklanması, ilk olarak Heine tarafından gösterilmiştir.  

Unutulmamalıdır ki, her insan kendi matriksiyle yani temel maddesiyle yaşıttır.
 

Bu belirtilerin tamamı incelendiğinde, temelde VSS disfonksiyonu ve dolaşım bozukluğu oluştuğu görülür. Nöropatik ağrı tablosunda hassas ve ağrılı olarak bulduğumuz noktaların çoğunun, vejetatif sistemdeki disfonksiyondan kaynaklandığı görülecektir. VSS’deki disfonksiyonun kökeni incelendiğinde ise karşımıza HİPOKSİ tablosu çıkmaktadır. Hastaların bedenleri asit baz açısından değerlendirildiğinde yoğun bir asit yapının olduğu dikkat çekmektedir (1,6,13,20,28).

II.III. Nöralterapi ve Vejetatif Sinir Sisteminin önemi

Nöralterapi terim olarak, vücudun kendi nörovejetatif sistemini kullanarak işlev gören bir tedavi formunu ifade eder.

Stimulus transformasyonları ve bilgi değişiklikleri nörovejetatif sistemde yer almakta ve aşırı stimulus enerjinin üretimini ve dağılımını engellemekte ve bozmaktadır. Tüm bedeni bir ağ gibi saran vejetatif sinir sisteminin regülasyonu, Nöropatik Ağrı ile mücadelede ana yaklaşım tarzını oluşturmalıdır.

Bütün nöralterapötik metotlar ise ya bozulmuş dokuya enerji sağlamakta, ya da enerji bloklarını çözmektedir.

1928 yılında Dr. Ferdinand ve Dr. Walter Huneke, eklem araştırmaları ile ilgili bir yazılarını “Anestetiklerin Bilinmeyen Uzak Etkileri” başlığı altında yayınlamışlardır ve bu rastlantısal bulgularını bir tedavi metodu olarak geliştirmişlerdir.

II. IV. Nöralterapi’de Terapi Şekilleri

Huneke’ye göre Nöralterapi, çeşitli hastalıkların ve özellikle ağrının, lokal anestezikler kullanılarak periferik ve vejetatif sinir sistemi yoluyla tedavisidir. Bu tedavi için prokain ve lidokain kullanılır.

Burada 5 ayrı tedavi şekli vardır:
Lokal tedavi Segmental tedavi Genişletilmiş segment tedavisi Ganglionlara yapılacak tedavi Bozucu alan tedavisi

Nöralterapi bir regülasyon tedavisidir. Beden üzerindeki belli noktalara veya alanlara Lokal Anesteziklerle bir uyarı gönderilir ve bu uyarıya beden tarafından segmental veya segment üstü bir yanıt verilir. Bu yanıt bize hem teşhis koyma hem de tedavi etme konusunda yön verir (1,5,13, 99, 100).

Bozucu alanların tedavisinde aşağıdaki şartlar dikkate alınmalıdır:
Bedende bulunan bir bozucu alana lokal anestezik enjeksiyonu yapıldıktan  sonra şikayetler kaybolmalı ve bu durum en az 20 saat sürmelidir (dişlerde ise 8 saat). Her tedaviden sonra şikayetlerin giderek azaldığı gözlenmelidir. Yeterli sıklıkta yapılan tedaviden sonra hastalık iyileşmelidir. Hatta anatomik olarak ortadan kalkmalıdır.

Segment tedavisi segmentin bütün kısımlarının, segmentin içindeki önemli proseslere karşı, uniform bir bütün olarak rol oynaması ile ilgilidir. Stimulus spinal kord yolu ile periferden, respectif segmentle asosiye olmuş organa ulaşır, ya da organdan yine spinal kord yolu ile diğer organa ulaşır (1,6,34,).

Bütün nörovejetatif sistem fonksiyonları humoral, selüler, nerval ve hormonal düzenleyici mekanizmaların aralarındaki ayarlamalar sonucu, bunların sistemdeki reaksiyonlara katılımı ile ilişkilidir. Bu mekanizmaların sadece birinde oluşacak herhangi bir bozukluk, bütün sistemin fonksiyonel düzensizliği ile sonuçlanacaktır.

Yani hastalık yalnızca bir organı değil, bütün vücudu etkileyecektir. VSS’ndeki bir disfonksiyon veya triger noktasındaki disfonksiyon ya da staz, sadece bulunduğu lokal yeri ve segmenti etkilemez; uyarının kronikliğine göre tüm sistemi etkiler. Bozuk segmental dokuya lokal anestetik ile yapılan nöralterapi uygulaması, yalnızca patolojik refleks yollarını kesmekle kalmaz, aynı zamanda bozuk hücre membranını doğru potansiyele repolarize ederek, vejetatif fonksiyonların normal hale getirilmesini de sağlar. Bir başka deyişle vejetatif sistem kaynaklı olarak ortaya çıkmış olan kompleks disfonksiyonu regüle eder (1,2,6,13)

Vücudun herhangi bir yerinde önceden geçirilmiş veya halihazırda bulunan lokal irritasyon, patolojik bir saha (bozucu alan) haline gelebilir ve nörovejetatif sistemi bozarak diğer vücut fonksiyonlarının bazılarında da rahatsızlığa neden olabilir. Bu sahaya lokal anestetikle uygulanan nöralterapi tedavisi, bu etkiyi azaltabilir ve böylece semptomlarda ani bir düşüş gözlenebilir (1).

Yaşam sadece madde ile sınırlanmamıştır, aynı zamanda enerji ile de bağlantılıdır. Bir hücre zarının normal şartlarda, dinlenme durumunda iken dış tarafında pozitif, iç tarafında ise negatif yük vardır. Bir uyarılma söz konusu olduğunda, zarın sodyum iyonlarına olan geçirgenliği birden artar. Sodyum iyonları o kadar ani ve hızlı olarak iç tarafa akarlar ki, dış ve iç yüzeyler arasındaki potansiyel farkı yok olur ve hatta iç yüzde dış yüze oranla daha fazla bir pozitif yük toplanır; bu durumda normal dinlenme potansiyeli ortadan kalkar. Sodyum iyonlarının hücre içine girmesiyle beraber potasyum iyonları da hücreyi terk etmiştir (6,13).

Normal şartlar altında depolarizasyonun oluşmasından hemen sonra, hücre zarının porları sodyum iyonlarına karşı geçirgenliğini yeniden kaybeder. Bu durumda potasyum iyonları hücreye geri döner ve sodyum iyonları hücreyi terk ederek hücre membranı tekrar impermeabl hale gelir. Böylece normal dinlenme potansiyeli geri gelmiştir (28).

Kısacası nöralterapötik ajanın bir diğer deyişle %1’lik prokain veya %1’lik lidokainin bozulmuş sahaya gelmesi ve içerdiği yüksek potansiyel sayesinde bozulmuş hücre membran potansiyelini repolarize etmesi, böylece stabilizasyonu sağlaması, yalnızca nörovejetatif sistemdeki düzensizliği ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda nöral, humoral, selüler ve hormonal etkinliği de restore eder (13).

II.V. NöROPATİK AĞRI çeken hastalar incelendiğinde iki ana sorun karşımıza çıkmaktadır. AĞRI ve UYKUSUZLUK.  

II.V.I. Ağrı

Buradaki ağrı derinlemesine sorgulanıp incelendiğinde, yukarıda tanımlanmış olan VSS’den  kaynaklandığı görülmektedir. VSS görevini sağlıklı bir şekilde yapmadığı sürece dolaşım bozulacak, bedende meydana gelen yıkım ürünlerinde birikim olacak ve beden asitleşecektir. Normal koşullarda toksik maddeler lenfatik sistem yoluyla atılabilmektedir. Ancak lenfatik sistemi bir ağ gibi saran sempatik sinir sisteminde ortaya çıkan herhangi bir disfonksiyon, burada ciddi bir staz meydana getirir. Bu stazı çözebilecek en önemli terapi metodu ise Nöralterapidir. çünkü sempatik disfonksiyonu regüle edebilecek önemli bir terapi şeklidir. Pek çok Fizik tedavi uzmanı veya ortopedist tarafından yapılan lokal anestezi uygulaması Nöralterapi değildir (36,13,100, 102).  

II.V.II Uykusuzluk

NöROPATİK kökenli uykusuzluk derinlemesine incelendiği zaman, patogenezinde hormonal disfonksiyonun etkili olduğu görülecektir. Stresin kortizon üzerindeki etkisi ve uykudan uyanma sonrasında kortizol seviyesinde meydana gelen değişiklikler bilinmektedir. Bu hastalarda da kortizol ve melatonin düzeylerinde ciddi değişikliklerin olduğu tespit edilecektir. Laboratuar incelemelerinde gözlenen bu disfonksiyonlar ilaç tedavisinden çok, hormon ekseni başta olmak üzere organların yansıma ve head zonlarındaki disfonksiyonların regüle edilmesi ile tedavi edilebilir. Bu bakış açısı ile uygulanacak olan bir tedavi, kaliteli bir uykunun sağlanmasına neden olacaktır.  

II.VI. Nöralterapide LA’in Uygulanması

Nöralterapi ile ağrılı noktalara enjeksiyon yapılması, triger noktalarının uyarılması, sorunlu segmentin tedaviye dahil edilmesi ve hastanın öyküsünde ve/veya FM’de inspeksiyonla tespit edilen bozucu alanların regüle edilmesi gerekir. Tabii ki öncelikle Adler noktalarının hassas olup olmadığı incelenerek, sorunlu olan bölgenin veya alanın regüle edilmesi gerekmektedir (66,72,82).  

Sadece ağrılı noktalara yapılacak olan bir LA enjeksiyonu ile Nöralterapide elde edilen başarıyı yakalamak mümkün değildir. çünkü sorunun kaynağı sadece ağrılı noktalar değildir. Ağrılı noktalar, VSS’nin disfonksiyonu sonucunda lenfatik sistemde ortaya çıkan stazın yansımalarıdır. Bu nedenle üstün körü LA uygulanan hastanın şikayetlerinde geçici bir rahatlama sağlansa da kalıcı çözüm elde edilememektedir. Yukarıda aktarmaya çalıştığım söz konusu hastalığın temel tedavisi VSS, lenfatik ve hormonal  disfonkiyonun regülasyonu ile sağlanabilmektedir (13).  

Nöropatik Ağrıda derin enjeksiyonlar ve özellikle sempatik blokajların yapılması başarı sağlamak adına çok önemlidir. çünkü sempatik blokajlar, kendisiyle bağlantılı olan bu geniş segmentin içindeki kanlanmayı artıracak ve VSS’nin beslenmesi üzerinde olumlu bir etki sağlayacaktır. Hasar görmüş sinirin olumlu yönde beslenmesi ile eğer kalıcı bir hasar oluşmamışsa, geri dönüş mümkün olacaktır. Nöropatik ağrıya yukarıda bahsedildiği gibi modern tıp açısından bakıldığı zaman, ne kadar kompleks ve zor bir hastalık olduğu göz önüne alınırsa, sempatik blokaj ve nöralterapinin diğer etkilerinden faydalanmak adına uygulanması hastaya büyük yardım sağlayacaktır (1,6,23,36,100).  

II.VII. Nöralterapi’de Uygulanan LA’ler Ağrı Tedavisinde Nasıl Etkili Olabiliyor:

1) Melzack ayrıca şöyle bir hipotez de öne sürmüştür. Bir lokal anesteziğin nöromatriksin belli bölgelerine enjeksiyonu yoluyla, ağrı için nöron imzası silinebilir veya modifiye edilebilir (36,38).

Ratlarda nöromatriksin belli bölgelerine lidokain enjeksiyonu ile oldukça iyi bir analjezi elde edilmiştir.

Bu bölgeler lateral hipotalamus, singulum ve hipotalamustaki nucleus dentatus’tur.

Bu sonuçlar, intravenöz lidokain enjeksiyonunda da olduğu gibi terapatik etkiler için olası bir açıklama getirmektedir.

2) Nöralterapi birçok fonksiyonel rahatsızlıkta düzenleyici bir terapi olmasının yanı sıra, akut ve kronik ağrıda paha biçilmez bir tedavi formudur (1,4,6).

3) Ağrıyla uğraşan birçok kişi, örneğin anestezistler ve lokal anesteziklerle ilgilenen kişiler, lokal anesteziklerle yapılan bloklar sayesinde ağrı tedavisi yapılabileceğini ve iyileşme olabileceğini belirtmişlerdir ki, bu iyilik hali uzun sürmektedir ve aslında lokal anesteziklerin farmakolojik özellikleri nedeniyle, bu sonuç beklenmektedir (13).

Soru: Nasıl oluyor da bu kadar uzun süren ve iyileşme oluşturan bir blok sağlanıyor?

Açıklama (Lokal anestezi ve epidural uygulama yapan otörler): Lokal anestezikler şeytan çemberini belirgin bir şekilde kırar; periferik ağrı inputları bloklanır ve sistem yani organizma resetlenir.

Ancak ilginç olan şudur ki, ağrı terapistleri tarafından öne sürülen bu düşünceler gerçekte nöralterapi ile ilgili değildir. Bunlar sadece blok üzerine olan konuşmalardır.

4) Nosisepsiyon ve ağrının başladığı yere yani periferdeki duruma bir bakalım:

Nosisepsiyon, Aδ ve C liflerinin periferik sonlanmalarının aktive olması ile başlar. C lifleri kronik ağrının meydana gelmesinde önemlidir. Bu polimodal sinir sonları farklı modalitelere tepki gösterirler, noksiyöz eşik ve noksiyöz olmayan eşik arasında dinamik bir aralık bulunmaktadır. Bunlar kendi mikro çevrelerinin sonucu olarak, birçok fonksiyonel fenotip arasında değişim göstermektedirler (48).

Bu fonksiyonel fenotip immün sistem hücrelerinin aktivasyonu, fibroblastlar, vejetatif aksonlar ve hormonlar tarafından etkilenmektedir.

Bu durumun, Pischinger ve Heine’nin bilinen temel düzenleyici sistem resmi ile benzerliği ilginçtir.  

5) Periferdeki bir yaralanma veya tahribat sonucunda nosiseptör plastisitesi oluşur. Bu temel olarak aşağıdaki belirtilerle açıklanır:

Birinci olarak: Noksiyöz duyarlılık eşiğinde azalma, primer hiperaljezi; bunu mekanik duyarlılık eşiğinde azalma izler, sekonder hiperaljezi gelişir.

İkinci olarak: Eğer bu tahribat uzun sürerse nosiseptör membranında ağrı mediatörlerinin yeni reseptörleri oluşur (Bradikinin reseptörleri gibi).

üçüncü olarak: Mekanik duyarlılık için nosiseptörlerin reseptör alanında genişleme meydana gelir.

Dördüncü olarak: Yeni nosiseptörlerin katılımı gelir ki, bu reseptörler normalde dokularda inaktif halde bulunmaktadırlar ve uyuyan nosiseptörler olarak bilinirler.

6) Eğer bu nosiseptif input yeterince uzunsa, bir kaskad mekanizması başlar. AMPA reseptörlerinin depolarizasyonu ve medulla spinalis arka boynuz nöronlarındaki NMDA reseptörlerini aktive etmek için protein kinaz C aktivasyonu gerekir.

Ancak tüm bu olanlar, eğer bu nosiseptör inputları periferde kesintiye uğratılırsa nöralterapi ile etkilenebilir.

7) Kapı kontrol teorisi herkes tarafından bilinmektedir.

Medulla spinalisin transmisyon hücrelerindeki afferent liflerin impuls transmisyonu, kalın miyelinli ve ince miyelinli liflerin relatif aktivitelerinden etkilenmektedir. Kalın miyelinli liflerin aktivasyonu kapıyı kapatırken, ince miyelinli liflerin aktivasyonu kapıyı açar.

Bu teori ile ilgili önemli diğer bir ifade ise, beyinden inen desenden impulslarla da bu kapının etkilendiğidir ki, transmisyon hücrelerinin toplam outputunu birlikte belirlerler. Eğer bu toplam output kritik değerin üstüne çıkarsa ağrı duyusu oluşur.

Nöralterapi enjeksiyonu ile ilk önce Aδ lifleri aktive edilir; bu aşamada kalın miyelinli lifler üzerinde rol oynarlar ve C liflerine kapıyı kapatırlar. İlk önce C lifleri, sonra Aα lifleri, en sonunda da Aδ lifleri inaktive edilir ve kapı daha çok kapanır; böylece ağrı duyarlılığı devre dışı kalır.  

8) Birçok supraspinal merkez örneğin, prefrontal korteks, limbik sistemin bir bölümü, pararetikülaris, hipotalamus, ponstaki periakuaduktal gri cevher bölgesi, ponstaki ve medulladaki formasyo retikülaris bunda rol oynamaktadır.

Katılan nörotransmitterden seratoninerjik, noradrenerjik ve enkefalinerjik inen sistemlerde ayrım yapılabilir mi?

Ağrı inhibitör sistemi nöralterapi ile aktive edilebilir. Nöralterapi enjeksiyonları ile başlangıçta akut stres duyarlılığı oluşur. Daha sonra DNIC veya stresle indüklenen analjezi mekanizmaları ile bir ağrı sakinliği oluştururlar.

9) Diğer bir etki, kortikospinal yol üzerinden olmaktadır. Desenden sistem piramidal yol ile birlikte iner. Piramidal yol geleneksel motor yol olarak da bilinir. Piramidal yoldaki nöroaksonların çoğu gyrus presentralisteki motor korteksten köken alır. Diğer birçok akson ise motor korteks dışından gelir. Primer (SI) ve sekonder somatosensoriyel korteks (SII).

SI ve SII bölgelerinin stimülasyonu ile medulla spinalisteki inhibitör nöronlar aktive edilir ve bu etkiye piramidal yol da aracılık eder.

Nöralterapi enjeksiyonu ile hastadaki motor fonksiyon bozukluğu düzeltilir ve hasta hareket edebilir hale gelir. Bunun anlamı şudur; kasın miyelinli lifleri tekrar ateşlenebilir ve kapı tekrar kapanır. Ayrıca bu durum şu anlama da gelebilir; medulla spinalis arka boynuz nöronlarına direk inhibitör bir yolak gelir. Ayrıca bu nosiseptif input hareket sırasında azalır.

10) Arka boynuzun ağrı üzerindeki rolünü anlamanın anahtarı tanımadır. Somatosensoriyel sistemin belli uyarılara karşı olan reaksiyonu stereotip değil dinamik seyreder. örneğin dokunma normal şartlarda hoş bir duyu olarak algılanırken belli durumlarda yoğun ağrı duyusu olarak algılanır.

11) Modus I’deki sistem, fizyolojik duyarlılığı gösterir. İnput- outputa denk gelir; düşük yoğunluktaki bir uyarı zararsız olarak algılanırken, yüksek yoğunluktaki bir uyarı ağrı duyusu oluşturur.

12) Modus II, azalmış duyarlılık sistemini gösterir; segmental ve supraspinal inhibitör mekanizmaların aktivasyonu ile ilgilidir. İnhibisyon presinaptik ve postsinaptik olabilir.

İnputla karşılaştırılınca output azalmıştır, yüksek yoğunluktaki bir uyarı ağrı duyusu oluşturmaz.

13) Modus III, artmış duyarlılık derecesini gösterir. İnputla karşılaştırılınca output artmış ve güçlenmiştir. Hiperaljezi ve allodini oluşur; bununla birlikte zararsız uyarılar güçlü ağrı oluştururlar. Bu durum geçici olabilir, eğer yeterince uzun sürerse Modus IV gerçekleşir.

14) Modus IV, çoğunlukla nöropatik ağrının oluştuğu bir durumdur. Burada arka boynuzda yapısal bir organizasyonsuzluk vardır. Aβ lifleri lamina II (substantia jelatinoza) içine uzanırlar. Hiperaljezi ve allodini kalıcıdır ve ağrı oluşumu için herhangi bir uyarıya ihtiyaç yoktur. Arka boynuz hücreleri spontan olarak aktive olurlar.

15) Sistem Modus I’den Modus III’e geçerse santral duyarlılık oluşur. Bu durum kendini şu şekilde gösterir; nosiseptörlerdeki ağrı eşiğinde azalma, arka boynuz nöronlarının aktivitesinde artış, reseptör bölgelerinin genişlemesi ve yeni reseptör bölgelerinin oluşumu.

Modus III, nöralterapi girişimi yapılabilecek son olası aşamadır.

16) Kapı kontrol teorisi, ağrı oluşumunun anlaşılmasında bir gelişme oluşturmuştur. Bu teorinin en önemli katkısı, ağrı problematiğinin başlaması, SSS mekanizmalarının vurgulanması ve ağrı oluşumundaki 3 önemli komponentin vurgulanması olmuştur. Bunlar sensoriyel, affektif ve kognitif komponentlerdir. Bir yıl sonra Melzack, fantomda şiddetli ağrı olduğunu yazmıştır. Amputasyon olan bölgenin ilerisinde ağrıya eşlik eden sempatik blokaj vardır.

Bunun anlamı şudur; ağrı beyinde kendisi oluşursa, kapı kontrol yokluğunda da oluşabilir.

Fantom ağrısı ile ilgili yapılan araştırmalar, ağrı bulmacasına olan yanıtın, foramen magnumdan itibaren beyinde bulunabileceğini göstermiştir.

17) Melzack, nöronların genetik tanımlama ağlarının olduğunu ileri sürmüştür. Bu sistem, hissedebileceğimiz sayısız somatosensoriyel nitelikler için, tipik impulsların üretildiği bir ağ sistemidir. Buna nöromatriks ismini vermiştir. Bu ağın sinaptik bağlantıları ve paylaşımları genetik kökenlidir, ancak daha sonra sensoriyel inputlarla modifiye edilebilir.

Bu ağ belirli bir örnek nöronal aktivite üretir ki, Melzack bunu nöron imzası olarak ifade etmektedir.

18) Nöron imzası nöromatrikste dolaşan periferik inputların sentezine ve sürekli siklik işleme uğrar. Her duyusal nitelik için kendine has bir nöron imzası mevcuttur. Tabii bu durum ağrı için de geçerlidir.

Oluşan nöron imzası farklı beyin bölgelerine yansıtılır ki, bu bölgelerde belirli duyusal nitelikler olarak belirir.

Beyin görüntüleme çalışmaları göstermiştir ki; tek bir ağrı merkezi yoktur. Ağrı durumunda birçok bölge aktive olabilmektedir. örneğin; somatosensoriyel, limbik bölge ve assosiyatif korteks.

19) Birçok beyin görüntüleme çalışmaları ile ilgili bir metaanaliz mevcuttur. Bu çalışmaların hipotezleri Melzack tarafından onaylanmıştır.

Bu çalışmalar, bir ağ belirlemiştir→ somatosensoriyel (primer ve sekonder somatosensoriyel korteks SI ve SII ve insula), limbik (anterior singulat korteks ve insula) ve assosiyatif (prefrontal korteks) yapılar.

Dokunma duyusuna zıt olarak ağrı, sekonder somatosensoriyel korteks SII ve insular kortekste erken aktivite oluşturur. Bu aktivasyon ağrının duyusal komponentinde olasılıkla önemli bir rol oynamaktadır. Ağrıdaki güçlü affektif komponentlerde anterior singulat korteks aktivasyonu önemlidir. Kronik ağrıda ise ilginç olarak prefrontal kortekste artmış aktivite bulunmaktadır; diğer yolların dışında traktus spinotalamikus aktive olur. örneğin spinoparabrakial, spinohipotalamik ve spinoretiküler yollar.

20) Şimdi oluşan soru şudur ki, ağrıdaki nöron imzası nöralterapi tarafından nasıl etkilenebilir?

Uzamış nöronal değişimlerin oluşumunu engelleyebiliriz. Eğer tedaviye yeterince erken başlarsak, visseral ve otonomik aktiviteyi düzenleyebilir ve nosiseptif sensoriyel inputları azaltabiliriz. Ayrıca belli koşullar altında fazik sensoriyel  inputları devre dışı bırakabiliriz. (Preemptif analjezi)

Kaynaklar:

1.        Barop, H.: Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke. HippokratesVerlag, Stuttgart 1997.

2.        Becke, H.: Neuraltherapie bei Kreuzschmerz und Migräne. Hippokrates Verlag, Stuttgart 1993.

3.        Dosch, M.: Bildatlas zur Technik der Neuraltherapie mit Lokalanästhetika. 4. Aufl. Karl F Haug Verlag, Heidelberg 1979.

4.        Dosch, P.: Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke. 13. Aufl. KarlF. Haug Verlag, Heidelberg 1993.

5.        Dosch, P.: Wissenswertes für Patienten über Neuraltherapie, Karl FHaug Verlag, Heidelberg 1997.

6.        Fischer L.: Handbuch der Neuraltherapie nach Huneke. HippokratesVerlag, Stuttgart 1997.

7.        Goecke, H.: Die Neuraltherapie im gynäkologischen Raum. In [15]1968.

8.        Hahn-Godeffroy, J.: Zur Unverzichtbarkeit von Procain in der Neural-therapie. ­Erfahrungsheilkunde 37 (1998) 722-728.

9.        Hahn-Godeffroy, J.: Procain in der Neuraltherapie nach Huneke. Literaturüberblick und zusammenfassende Bewertung. Der Allgemeinarzt 15 (1993) 876-833.

10.     Hopfer F: Phänomene bei neuraltherapeutischer Tätigkeit. ärztezeitschrift für ­Naturheilverfahren 32 (1991) 684--692.

11.     Huneke, H.: Neuraltherapie bei Migräne. ärztezeitschrift für Natur-heilverfahren 39 (1998).

12.     Klinghardt, D.: Lehrbuch der Neuro-Kinesiologie. Hermann BauerVerlag, Freiburg i. Br. 1998.

13.     Pischinger.- Das System der Grundregulation. 7. Aufl. Karl F. HaugVerlag, Heidelberg 1989.

14.     Rost, J.: Die Quintessenz der Naturheilverfahren. Ullstein Sachbuch35502, Frankfurt/M.

15.     Siegen, H.: Unterdrückung des Sanarelli-Shwartzman-Phänomens mittels Procain. In: Theorie und Praxis der Neuraltherapie mit Impletol. Staufen, Köln 1951.

16.     Voss, H.F: Deshalb Neuraltherapie. ML Verlag, Uelzen 1968.

17.     Weinschenk, S.: Neuraltherapie bei Pelvipathie. ärztezeitschrift für Naturheilverfahren 36 (1995) 201-205.

18.     Weinschenk, S.: Beseitigung von Heilhindernissen durch Neuraltherapie - das Nabelstörfeld. Erfahrungsheilkunde 48 (1999) 149-158.

19.     Weinschenk, S.: unveröffentlichte Daten aus einer experimentellen Studie.

20.     Spitzy K H: Klinische Philosophie, Teil 3: ärztliche Wissenschaft. Wien, Maudrich, 1998, p 15

21.     Eder M: Einführung; in Eder M, Gedigk P (ed): Lehrbuch der Allgemeinen Pathologie und der  Pathologischen Anatomie. 32. Auflage, Berlin, Springer, 1986, pp 1-2

22.     Holzner J H: Einführung – Allgemeines; in Holzer J H (ed): Allgemeine Pathologie. 4. Auflage, München,1984, pp 3-4

23.     Foerster O: Spezielle Anatomie und Physiologie der pheripheren Nerven; in Bumke O, Foerster O (eds): Handbuch der Neurologie. Erg Bd II, Berlin, Springer, 1928

24.     Foerster O: Symptomatologie der Erkrankungen des Rückenmarks und seiner Wurzeln; Bumke O,    

25.     Foerster O (eds): Handbuch der Neurologie. Bd V, Berlin, Springer 1936

26.     Ganong W F: Review of Medical Physiologie. ed 6, Los Altos, Lange Medical, 1973

27.     Melzack R: Das Rätsel des Schmerzes. Stuttgart, Hippokrates,1978

28.     Kellner G: Der Herd in experimentell-histologischer Sicht. österreichische ärztezeitung 34: 1979, p 933

29.     Bergsmann O: Wissenschaftliche Grundlagen der Störfeldtherapie; in österreichische Medizinische Gesellschaft für Neuraltherapie   Regulationsforschung (ed): Herd-Störfeldgeschehen. Wien, Facultas, 1991, pp 22-28

30.     Huneke F: Das Sekundenphänomen. Heidelberg, Haug, 1965

31.     Dosch P: Manual of Neural Therapy according to Huneke: Therapy with Local Anaesthetics. Medicina Biologica, 1983

32.     Pischinger A: Das System der Grundregulation. Heidelberg, Haug, 1975

33.     Spitzy K H: Klinische Philosophie, Teil 4: ärztliche Hodegetik. Wien, Maudrich, 2000, p 63

34.     Spitzy K H: Kann eine Metamedizin zwischen der Paramedizin und der sogenannten Schulmedizin eine Brücke bilden? Wiener med Wschr, 140:4, Blachwell, 1990, p 61

35.     Huneke F, Huneke W. Unbekannte Fernwirkungen der Lokalanästhesie. Med Welt 1928; 1013- 1014.

36.     Papthanasiou, G.: Neuroimmunologische Grundlagen der Neuraltheterapi. Ganzheitsmedizin Heft2, Jahrgang 21, 2008; 4-17

37.     Roques KR von. Die Stellung der Heilanästhesie in Pathologie und Therapie. Münch Med Wschr 1940; 87:34-37.

38.     Melzack R, Wall PD. Gate control theory of pain. in: Souleirac AS, et al. (eds), Pain Proc Int Symp Pain, Academic Press, New York, 1968.

39.     Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. The upper Extremities. Williams & Wilkins, Baltimore - London, 1983.

40.     Travell, JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. The lower Extremities. Williams & Wilkins, Baltimore - London, 1992.

41.     Travell J, Rinzler SH. Pain syndroms of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc 1948; 59:333-338

42.     Bergsmann O. Wissenschaftliche Grundlagen der Störfeldtherapie; in: österreichische Medizinische Gesellschaft für Neuraltherapie – Regulationsforschung (ed): Herd-Störfeldgeschehen. Facultas, Wien, 1991,22-28

43.     Heine H. Lehrbuch der biologischen Medizin. 2nd ed, Hippokrates, Stuttgart, 1997.

44.     Spiegel W. Herd-Störfeld-Geschehen: Die überwindung des Widerspruches zum linear-kausalen Denken durch die Einführung einer imaginären Metaebene analog zu den naturwissenschaftlichen Grundlagefächern. Ganzheitsmedizin 2001; 14(2):13-17.

45.     Ortner W. Wirbelsäule und kleines Becken – "Wechselwirkungen". Ganzheitsmedizin 1994; 7(4):5-11.

46.     Bergsmann O, Bergsmann R. Chronische Belastungen: Die unspezifische Basis klinischer Syndrome. Wien, Facultas, 1998.

47.     Hansen K, Schliack H. Segmentale Innervation. Thieme, Stuttgart, 1962.

48.     Head H. Die Sensibilitätsstörungen der Haut bei Visceralerkrankungen. Hirschwald, Berlin, 1898.

49.     Dosch P. Fontaine's and de Seze's method of stellate ganglion anesthesia in neural therapy. Hippokrates 1965; 36(21):832-835.

50.     Himmel W, Schulte M, Kochen MM. Complementary medicine: are patients' expectations being met by their general practitioners? Br J Gen Pract 1993; 43(371):232-235.

51.     Barbagli P, Bollettin R. Therapy of articular and periarticular pain with local anesthetics (neural therapy of Huneke). Long and short term results.Minerva Anestesiol 1998; 64(1-2):35-43.

52.     Brodhun J. Analysis of function in shoulder-arm pain. Beitr Orthop Traumatol 1989; 36(5):222-228.

53.     Heydenreich A. Controlled reflex and stimulation therapy of functional vertebrogenic pain syndromes. Beitr Orthop Traumatol 1989; 36(3):104-108.

54.     Hopp H, Combes HJ. Stimulation or blocking of the periurethral region - an expansion of conservative therapeutic measures in irritable bladder and urge incontinence. Zentralbl Gynakol 1986; 108(14):851-856.

55.     Bartl W, Spernol R, Riss P. Long-term results of neural therapy in irritable bladder. Munch Med Wochenschr 1984; 126(2):35-37.

56.     Brand H. Neural therapy in tinnitus. Wien Med Wochenschr 1983; 133(21):545-547.

57.     Spernol R, Riss P. Urodynamic evaluation of the effect of neural therapy in motor and sensory urgency. Geburtshilfe Frauenheilkd 1982; 42(7):527-529.

58.     Hutzel H. On the 2 year therapeutic results of segmental and neural therapy in an ambulatory surgical practice. Therapiewoche 1965; 15(16):855-858.

59.     Tilscher H, Eder M. Infiltrationstherapie. Therapeutische Lokalanästhesie. Stuttgart, Hippokrates, 1989.

60.     Gross D. Therapeutische Lokalanaesthesie. Hippokrates, Stuttgart, 1985.

61.     Meskey H, Bogduk N. Classification of Chronic pain (2nd edition).Seattle:IASP Press,1994

62.     Portenoy RK, Kanner RM. Definition and assesment of pain : Pain Management :Theory and practise. Philadelphia.F.A. Davis,1996 3-18.

63.     Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, Bach FW. The clinical picture of nieuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001 Oct 19;429(1-3):1-11.

64.     Nicholson BD. Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment.J Am Acad Nurse Pract. 2003;15:(12 Suppl):3-9.

65.     Carter GT, Galler BS. Advances in the management of neuropathic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:447-459.

66.     Romanelli P, Esposito V. The functional anatomy of neuropathic pain. Neurosurg Clin N Am. 2004;15(3):257-68.

67.     Siddal PJ, Cousins MJ. Spine update: Spinal pain mechanisms. Spine 1997;22:98-104.

68.     Yoshimura M, North RA. Substantia gelatinosa neurones hyperpolarized in vitro by enkefalin. Nature 1983;305:529-530.

69.     Woolf CJ, Salter NW. Neural plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000; 288:1765-1769.

70.     Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology,symptoms, mechanisms and management. Lancet 1999; 353:1959-64.

71.     Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain. 2000;16:S12-20.

72.     Serra J. Overview of neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 1999;100 (Suppl 173):7-11

73.     Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001;  429:23-37.

74.     Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001 ; 429:1-11.

75.     Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003;60:1524-34

76.     Beydoun A. Neuropathic pain: from mechanisms to treatment strategies. JPain Symptom Manage. 2003 May;25(5 Suppl):S1-3.

77.     Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain:rationale and clinical evidence. Eur J Pain 2002;6:61-8.

78.     Sindurp SH, Jensen TS. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 2000;55:915-20.

79.     Beydoun A.  Neuropathic pain : From mechanisms to treatment strategies.Journal of Pain and Symptom Management. 2003;25:1-3.

80.     Nordin M, Nystrom B, Wallin U. Ectopic sensory discharges and paresthesiae in patients with disorders of peripheral nerves, dorsal roots and dorsal collumns. Pain 1984;20:231-45.

81.     Attal N, Bouhassaria D. Mechanism of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand 1999;100(suppl 173):12-24.

82.     Eide PK,Jorum E, Stubhaug A. Reief of  post-herpetic  neuralgia with the N-methyl-D-aspartic acid receptor antagonist ketamine: a double blind, cross over comprasion, with morphine and placebo. Pain 1994; 58:347-354.

83.     Leung A. Wallace MS, Ridgeway B. Concentration effect relationship of intravenous alfentanil and ketamine on peripheral neurosensory tresholds, allodynia and hyperalgesia of neuropathic pain. Pain 2001;91:177-187.

84.     Brill S, Sedgwick PM, Hamann W. Efficiancy of intravenous magnesium in neuropathic pain. Br J Anaesth. 2003;91:302-306

85.     Beydoun A, Backonja M. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. Journal of Pain and Symptom Management. 2003;25:18-30.

86.     Backonja M. Defining neuropathic pain. Anesth Analg. 2004 ;98:67.

87.     Rolak A.L. Neurology secrets . Hanley &Belfus Inc. Third edition 2001. pp 261-2.

88.     Chong S, Bajwa H. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Journal of Pain and Symptom Management. 2003;25:4-11.

89.     Jensen PG, Larson JR. Management of painful diabetic neuropathy. Drugs Aging. 2001;18:737-49

90.     Janig W, Baron R. The role of sympathetic nervous system in neuropathic pain:Clinical observations and animal models.Neuropathic pain : Pathophysiology and treatment.Progress in pain resarch and management  Vol 21.Edited by Hanson PT, Fields  HL, Hill RG. ISAP Press, Seattle, 2001, p 61-63.

91.     Grabow TS, Christo PJ, Raja SN. Complex regional pain syndrome: diagnostic controversies, psychological dysfunction, and emerging concepts. Adv Psychosom Med. 2004;25:89-101.

92.     Porte D. Scwartz MW. Diabetes complications: Why is glucose potantially toxic ? Science 1996;272:699-705.

93.     Cameron NE, Cotter MA:Metabolic and vascular factors in pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes  1997;46:31-7

94.     Jung BF, Johnson RW, Griffin DR, Dworkin RH. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neurology. 2004 May 11;62(9):1545-51

95.     Oaklander AL, Bowsher D, Galer B, Haanpaa M, Jensen MP Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data. J Pain. 2003 Aug;4(6) :338-43.

96.     Baron R, Maier C. Painful neuropathy: C-nociceptor activity may not be necessary to maintain central mechanisms accounting for dynamic mechanical allodynia. Clin J Pain. 1995 Mar;11(1):63-9.

97.     Rasmussen PV; Sindurp SH,Jensen TS. Symtoms and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain 2004;110:461-9.

98.     White S. Assessment of chronic neuropathic pain and the use of pain tools. Br J Nurs. 2004;13(7):372-8

99.     Olney RK. Clinical trials for polyneuropathy:the role of nerve conduction studies, quantitative sensory testing and autonomic function testing. J Clin Neurophysiol. 1998;15:129-137.

100.  Baron R, Jänig W: Schmerzsyndrome mit kausaler Beteiligung des Sympathikus.

101.  Anästhesist 1998; Springer 47: 4–23.

102.  Fischer L: Neuraltherapie nach Huneke. Neurophysiologie, Injektionstechnik

103.  und Therapievorschläge. 3.A., Hippokrates, Stuttgart 2007.

104.  Fischer L, Pfister M: Wirksamkeit der Neuraltherapie bei überwiesenen

105.  Patienten mit therapieresistenten chronischen Schmerzen, Schweiz. Zschr.Ganzheits-Medizin 2007; 19: 30–5.

106.  Jänig W, Koltzenburg M: Possible ways of sympathetic afferent interaction.In:

107.  Jänig W, Schmidt RF (eds.): Reflex sympathetic dystrophia. Pathophysiological mechanisms and clinical implications. VCH Verlagsgemeinschaft,Weinheim, New York 1992.

108.